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杨淑婷

详细介绍

典型案例(三十)

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【摘要】:
病名:瘿瘤
姓名 李**   性别 女 年龄 70岁    联系方式:
初诊日期:2019年5月9日
病历摘要:咽梗不舒伴颈粗大半年。患者近半年咽梗不舒并发现颈项粗大经外科检查,两侧甲状腺均有肿大结块,质硬,边缘清楚,B超示甲状腺腺瘤,同位素扫描示“冷结节”因高龄而拒绝手术治疗,故求诊于中医,刻诊:颈项结块,咽中梗梗,口中粘痰,口苦咽干,大便干结。舌质:晦 舌苔:薄黄腻 脉象:细弦滑。检查:神清,两目无突出,颈部略显粗大,两侧甲状腺处扪及如鸽蛋大小结块,质硬边界清,HR72次/分,律齐,BP18/11KPA。实验室检查:4月16日 B超:右侧甲状腺内见一混合性回声48×39×40mm,左侧为39×34×34mm,其内见分隔光带及光团;4月28日同位素甲状腺扫描示甲腺冷结节。
病机:痰气内结,化瘀蕴热。
治则:化痰理气,活血消症,清热散结
中医诊断:瘿瘤
西医诊断:甲状腺腺瘤
处方:自拟方
  柴胡9g 黄芩12g 夏枯草15g 象贝15g 
桔梗6g 大力子9g 青、陈皮(各)9g 牡蛎30g 
当归12g 桃仁9g 红花9g 路路通12g 山慈菇15g         
14剂 水煎服
二诊:2019年5月23日药后颇适,咽梗减轻,大便通利,舌暗,苔薄腻,脉细滑,再续前法。处方:
柴胡9g 黄芩12g 夏枯草15g 象贝15g 
桔梗6g 大力子9g 青、陈皮(各)9g 牡蛎30g 
当归12g 桃仁9g 红花9g 路路通12g 白芥子10g
莪术10g 山慈菇15g         14剂
三诊:2019年6月6日近患感冒后,畏冷肢寒,神疲倦怠,咽梗又作,时咯白痰,纳谷不馨,大便尚绸,舌略暗,苔薄腻,脉细濡。证属高龄之人,卫阳不足,肺脾气虚,痰气胶结,更法益气通阳,健脾化痰,理气消症。处方:
黄芪24g 党参15g 桂枝12g 白术15g 
桔梗6g 象贝12g 当归9g 川芎9g 
莪术15g 青皮、陈皮(各)9g 制南星9g 
白芥子9g 枳壳9g
四诊:2019年8月22日  上方加减化裁服药3月余,复查两侧甲状腺腺瘤,均缩至1.5×1.5×1.5mm左右,无不适感觉,精力充沛,随访1年,症情稳定。
体会:
    本案诊初以痰、气、瘀、热等实邪为病理特征,故以夏枯草、山慈菇等化痰散结,当归、桃红等活血消症,柴胡、黄芩、青皮陈皮等清热理气,然高龄体虚之人,终应标本兼顾,故以益气通阳,健脾化痰,理气活血为长治之法,冀正胜而邪遁。
 

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