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杨淑婷

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典型案例(三十六)

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【摘要】:
病名:胸痹
姓名 王**   性别 男 年龄 70岁    联系方式:
初诊日期:2019年4月11日
病历摘要:发作性胸闷痛4年,加剧1周。患者有高血压高血脂病史10余年,4年前起间断性出现心前区发作性闷痛不舒,时向左臂放射,经各项检查,确诊冠心病心绞痛,股硝酸甘油可缓解,近半年体力日衰,经常头晕腰酸,神疲乏力,胸闷心慌,胸闷痛渐发作频繁,服硝酸甘油疗效减退。刻诊,胸闷痛每日发作数次已1周,服西药未能奏效,心情焦虑,难经安卧,口苦口干,小便灼热。舌质:暗胖 舌苔:苔腻中根部淡黄 脉象:细濡小数。检查:神清,精神萎软,形体肥胖,心尖区SMⅡ~ⅢA2>P2,HR78次/分,律齐,两下肢无浮肿BP20/14kpa。
实验室检查:2019年4月9日,血脂:总胆固醇6.3mmol/l 甘油三脂3.6mmol/l。2019年4月9日心电图:左心室肥厚,冠状动脉供血不足,偶发房性早搏。
病机:气虚血瘀兼心肝郁热。
治则:益气培元,化瘀通脉,佐清肝宁心。
中医诊断:胸痹
西医诊断:冠心病合并高脂血症
处方:自拟方
黄芪30g 仙灵脾15g 桂枝15g 麦冬15g 
玉竹12g 当归12g 川芎15g 赤芍白芍(各)15g 
红花9g 葛根30g 地龙12g 杜仲12g 
延胡索20g 三七粉吞2g 羚羊角粉吞0.6g 7剂。
麝香保心丸 2# 3/日×3天
二诊:2019年4月17日胸闷痛缓解,已能安卧,口干苦若失,尚遗神疲头晕肢软,动则心慌胸闷,舌苔薄白,脉细濡,HR72次/分,律齐,BP 150/90mmHg。 再拟前法。4月11日方改延胡索15g 加党参12g 白术12g 杜仲12g 14剂
三诊:2019年5月1日 患者无心前区疼痛,无胸闷气促。活动后偶有心慌,舌苔薄白,脉细濡上方继服。
黄芪30g 仙灵脾15g 桂枝15g 麦冬15g 
玉竹12g 当归12g 川芎15g 赤芍白芍(各)15g 
红花9g 葛根30g 地龙12g 杜仲12g 
延胡索20g 党参12g 白术12g 
四诊:2019年6月13日上方为主调治2月,体力增加,心绞痛基本未发作,血压稳定。
体会:
为“阳微阴弦”“责其极虚也”是冠心病的发病基础,气虚血瘀是冠心病的主要病理机制,临证施治主张补通相融,本案患者年届古稀,元气虚象,胸阳失旷,痰瘀内积,痹阻胸脉且心病及肝,心肝郁热,方以黄芪、仙灵脾、桂枝、麦冬等益气补元,振奋胸阳,当归等活血之品通达心脉,元胡、三七、麝香保心丸理气化瘀,通络止痛,佐羚羊角粉清肝宁心,组方严谨,药精效捷。
 
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